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2019年1月9日9时左右，阳江市江城区龙杰贸易有限公司发生一起工人坠亡事故，造成1人死亡（以下简称江城区“1·9”事故）。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，1月11日，阳江市江城区人民政府依法成立了由区政府办公室、区应急管理局（原区安监局）、阳江市公安局江城分局、区住建局（原区建设局）、区司法局（原区法制局）、区总工会、区人社局、江城社保分局、城北街道组成的江城区“1·9”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组立即对事故进行全面调查取证工作，经调查，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，对事故责任者和责任单位提出了处理建议，并提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）事故的基本信息
1、事故发生时间：2019年1月9日9时左右。
2、事故发生地点：阳江市江城区龙杰贸易有限公司仓库（城北街道辖区企业，以下简称龙杰公司仓库）。
3、事故类别：坠落事故。
4、事故等级：一般事故。
5、事故伤亡情况：1人死亡。
6、初步统计直接经济损失：54039元。
（二）涉事单位基本情况
1、阳江市江城区龙杰贸易有限公司
阳江市江城区龙杰贸易有限公司，成立日期：2006年5月23日，注册资本：50万元，公司地址：阳江市建设一路15号，统一社会信用代码：91441700789407632F，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：容永钦，经营范围：批发、零售：水电器材、消防器材、工业材料（不含易燃易爆危险品）、五金塑料制品；户外广告设计、制作、发布；普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（三）涉事工人基本情况
李圣岳，男，汉族，身份证号码：440726******3018，原住址：广东省阳东县大八镇井冈村委会湖冲村六巷9号，是阳江市江城区龙杰贸易有限公司临时聘请的搬卸工人，于2019年1月9日在龙杰公司仓库进行搬卸塑料排水管配件，从距离地面约4米高处的货车顶部由货物箱临时堆建的作业平台上站立不稳坠落到地面致伤，于当天11时47分经阳江市人民医院抢救无效死亡。
（四）事故概况
2019年1月9日，阳江市江城区龙杰贸易有限公司以600元搬卸一车货物的价钱临时聘请黄齐行、林仕武、李上、黄国荣、司徒准、梁崇妥、李圣岳一共7人到龙杰公司仓库搬卸两车塑料排水管配件（每箱毛重约15-20公斤）。酬劳按人数平摊，当天现金结清。1月9日上午8时左右，李圣岳等7人来到龙杰公司仓库进行搬卸塑料排水管配件。
二、事故发生经过、救援和善后情况
（一）事故经过
2019年1月9日上午8时左右，李圣岳等7人来到龙杰公司仓库搬卸塑料排水管配件。龙杰公司仓库分三层存放货物，第二层楼面距离地面约3.2米，第三层楼面距离地面约5.6米，第一层和第二层存放塑料管，第三层存放塑料排水管配件，第三层楼面四周用铁制水管焊制护栏，护栏上并用约1.5米高的荷兰网围封，预留一个宽约1.6米，高约0.8米的缺口用于搬卸货物，此次搬卸的塑料排水管配件经过该缺口直接递上三层楼面仓库里。在进行作业时，黄国荣、梁崇妥、李圣岳站在一台长约9.6米、高约4米的货车顶部搬卸塑料排水管配件，由于货车车顶距离该缺口还有一定的距离，李圣岳等人便使用货物箱堆建临时作业平台，李圣岳站在该平台上将塑料排水管配件经缺口递上到三层楼面仓库里，再由黄齐行、林仕武、李上、司徒准在三层楼面仓库里将货物箱叠好。9时左右，李圣岳在工作过程中从货车顶部由货物箱堆建的临时作业平台上由于站立不稳坠落到地面上。
（二）救援情况和善后情况
事故发生后，阳江市江城区龙杰贸易有限公司法定代表人、主要负责人容永钦和其余搬卸工人立即赶到事故现场查看情况，当时李圣岳坠落地面后已经意识不清，容永钦马上叫公司的前台员工拨打120急救电话。约10分钟后，救护车到达事故现场将李圣岳送到阳江市人民医院进行抢救，经诊断：1、双侧血气胸、双肺挫伤；2、右侧第4、5前肋，左侧第1-9后肋骨骨折；3、左侧肩胛骨折；4、创伤性皮下气肿；5、头部外伤。李圣岳于2019年1月9日11时47分，经阳江市人民医院抢救无效死亡，死亡原因是高处坠落伤。
事故发生后，阳江市江城区龙杰贸易有限公司法定代表人、主要负责人容永钦为李圣岳支付医药费、抢救费共4039元，并支付50000元给李圣岳的儿子处理后事。阳江市江城区龙杰贸易有限公司正在与李圣岳的家属解决赔偿问题。目前，死者家属情绪稳定，没有因事故导致社会不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
“1·9”事故造成1人死亡，初步统计直接经济损失约54039元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
李圣岳违规作业，安全意识淡薄；在未采取安全防护措施的情况站在用货物箱临时堆建的不平稳、不牢固可靠的作业平台上作业，在作业过程中由于站立不稳导致高处坠落。
（二）间接原因
1、阳江市江城区龙杰贸易有限公司安全生产管理不到位、安全管理存在漏洞。经查，李圣岳等7人在龙杰公司仓库搬卸过程中，该公司没有安排安全生产专职管理人员在现场进行安全监管，事故发生前阳江市江城区龙杰贸易有限公司没有及时发现、纠正和制止作业人员用货物箱临时堆建的不平稳、不牢固可靠的临时作业平台上作业这不安全的作业方法及行为，导致李圣岳在作业过程中由于站立不稳导致高处坠落，安全管理上存在漏洞。
2、阳江市江城区龙杰贸易有限公司未为进入龙杰公司仓库搬卸塑料排水管配件的作业人员提供劳动保护用品，致使事故发生时作业人员得不到有效保护。
3、阳江市江城区龙杰贸易有限公司未制定相关安全操作规程，未对从业人员进行针对性的安全教育培训，未对作业场所进行隐患排查并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
4、阳江市江城区龙杰贸易有限公司主要负责人未依法履行安全生产管理职责，未及时发现和消除现场的事故隐患，没有督促落实本单位安全生产教育和培训工作。
（三）事故性质
经过对事故的调查，分析事故的原因，该事故属于生产安全责任事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第（四）项的规定，该事故为一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）免于追究责任人员
李圣岳，阳江市江城区龙杰贸易有限公司临时聘请的搬卸工。其违规作业，安全意识淡薄，未采取安全防护措施的情况站在用货物箱临时堆建的不平稳、不牢固可靠的作业平台上作业，对事故负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）给予行政处罚单位
阳江市江城区龙杰贸易有限公司
（1）阳江市江城区龙杰贸易有限公司安全生产管理不到位、安全管理上存在漏洞。经查，李圣岳等7人在龙杰公司仓库进行作业时，该公司没有安排安全生产专职管理人员在现场进行安全监管，事故发生前阳江市江城区龙杰贸易有限公司没有及时发现、纠正和制止作业人员用货物箱临时堆建的不平稳、不牢固可靠的临时作业平台上作业这不安全的作业方法及行为，导致李圣岳在作业过程中由于站立不稳导致高处坠落，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”的规定。
（2）经查，李圣岳等7人在进入龙杰公司仓库搬卸塑料排水管配件作业时，阳江市江城区龙杰贸易有限公司未为进入龙杰公司仓库搬卸塑料排水管配件的从业人员提供劳动保护用品，致使事故发生时从业人员得不到有效保护，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定。
（3）阳江市江城区龙杰贸易有限公司未对从业人员进行安全教育培训和未制定相关安全操作规程，未对作业场所进行隐患排查并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，李圣岳等7人在进入龙杰公司仓库搬卸塑料排水管配件作业时，阳江市江城区龙杰贸易有限公司没有对从业人员进行安全教育和未制定相关安全操作规程，未对作业场所进行隐患排查并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。
综上所述，阳江市江城区龙杰贸易有限公司应对本次事故的发生负有管理责任。建议由阳江市江城区应急管理局（原阳江市江城区安全生产监督管理局）依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对阳江市江城区龙杰贸易有限公司给予行政处罚。
（三）给予行政处罚人员
容永钦，阳江市江城区龙杰贸易有限公司主要负责人。
经查，容永钦作为阳江市江城区龙杰贸易有限公司的法定代表人、主要负责人，负责阳江市江城区龙杰贸易有限公司的管理工作，未依法履行主要负责人职责，未能及时发现和消除作业现场的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。
综上所述，容永钦应对本次事故的发生负有领导责任。建议由阳江市江城区应急管理局（原阳江市江城区安全生产监督管理局）根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，对容永钦给予行政处罚。
如检察机关、纪检监察机关发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。
六、事故防范措施及整改意见
（一）江城区及其有关职能部门要从本次事故中吸取教训，举一反三，进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，加强领导，落实安全生产“一岗双责”制度，强化安全生产管理，狠抓工作落实，坚决防范和遏制伤亡事故的发生，确保全区安全生产形势持续稳定。同时，严格按照“四不放过”原则，督促落实相关责任单位和责任人的责任追究。
（二）阳江市江城区龙杰贸易有限公司要认真吸取本次事故的深刻教训，进一步加强安全生产培训教育，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，消除安全隐患，树立牢固的安全理念。要加强对本单位的监管，督促加强对作业现场的安全管理和落实主体责任，加强隐患排查治理及全员安全培训教育，防止类似事故再次发生。
（三）阳江市江城区龙杰贸易有限公司应切实落实安全生产主体责任，加强现场作业的监督管理，制定有效的管理制度和安全操作规程，督促作业人员严格按照规定佩戴、使用防护用品。
