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政府数据2017年6月17日13时45分，阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地发生一起混凝土泵车机械伤害事故，事故造成一人死亡（以下简称“6·17”事故）。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，6月19日，阳江市江城区人民政府依法成立了由区政府办公室、区安全监管局、区监察局、阳江市公安局江城分局、区建设局、区总工会、区人社局、江城社保分局、埠场镇政府、环保园管委会组成的江城区“6·17”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请江城区人民检察院派员参加。同日，阳江市安全生产委员会办公室对“6·17”事故实行挂牌督办。事故调查组立即对事故进行全面调查取证工作，经调查，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，对事故责任者和责任单位提出了处理建议，并提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程情况
建设工程名称：阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程；
地址：阳江市环保工业园电镀基地环保二路3号；
建设单位：阳江市昌龙电镀有限公司；
承建单位：梁修倾(个人)；
建设进度：阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程正在施工中，“6·17”事故发生时是混凝土泵车进行围墙浇注混凝土阶段。
（二）事故的基本信息
1、事故发生时间：2017年6月17日13时45分。
2、事故发生地点：阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地。
3、事故类别：机械伤害。
4、事故等级：一般事故。
5、事故伤亡情况：1人死亡。
6、直接经济损失：30万元。
（三）涉事单位基本情况
阳江市昌龙电镀有限公司
阳江市昌龙电镀有限公司，成立日期：2015年11月5日，注册资金300万元，公司地址：阳江市环保工业园电镀基地环保二路3号，统一社会信用代码：91441702MA4UJJUP2J，公司类型：有限责任公司(法人独资)，法定代表人：沙文婵，经营范围：五金电镀加工、销售；金属表面处理业务、金属表面处理技术研发、推广、转让、咨询服务。目前正在建设中，尚未投产。
（四）工程发包情况
2016年3月16日，阳江市昌龙电镀有限公司将阳江市昌龙电镀有限公司厂房和宿舍楼工程工程发包给承包单位（负责人梁修倾），双方签订了《阳江市昌龙电镀有限公司厂房和宿舍楼工程施工合同》，2016年4月开工。2017年6月9日，阳江市昌龙电镀有限公司将阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程发包给承包单位（负责人梁修倾），双方签订了《阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程施工合同》,工程地点：埠场镇电镀城内。发包内容及方式：1、无图纸，甲乙双方协定：围墙、地梁（0.2×0.4），柱（0.36×0.4），围墙全长大约115米，工程结算以实际米数为准。施工工程包含内容：包模板、包木工人工、包砌砖，扎铁、捣混凝土，包批荡，其余不包（不包钩机、泵车费用，不包贴纸皮砖，围墙无线条）。工程造价：围墙按米造价计算230元/米，不含税金，完工之日起十天内付清，2017年6月中旬开工。
（五）承包单位施工资质情况
阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程的承包单位（负责人梁修倾）不具备营业执照和建筑工程施工总承包企业资质。
（六）事故死亡人员情况
黄润 ，男，汉族，身份证号码：440726195112****16，原住址：广东省阳江市江城区平岗松中村委会松柏寨村,是梁修倾聘请的浇注混凝土工人，于2017年6月17日在阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地因被混凝土泵车臂架压中头部、腰部等多处受伤经抢救无效死亡。
（七）事故概况
2017年6月9日，阳江市昌龙电镀有限公司将阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程发包给承包单位（负责人梁修倾），双方签订了《阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程施工合同》。2017年6月中旬，阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程开始动工。2017年6月16日，梁修倾通过泵车出租中介业务阿健的介绍,聘请了混凝土泵车司机叶翔来阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地浇注混凝土。2017年6月17日，混凝土泵车司机叶翔驾驶着车牌为湘A A3196的混凝土泵车带着操作手林良桥来到位于阳江市环保工业园内的阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地。
二、事故发生经过、救援和善后情况
（一）事故经过
2017年6月17日上午10点半左右，混凝土泵车司机叶翔驾驶着车牌为湘A A3196的混凝土泵车带着帮手林良桥来到阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地。叶翔把车开到梁修倾指定的第一个浇注混凝土作业地点，完成第一个浇注混凝土作业地点的施工。然后叶翔将车开到距离第一个浇注混凝土作业地点大概30米的第二个浇注混凝土作业地点，车辆停定后，叶翔和林良桥分别摇下左前支腿和右前支腿的摇杆，用自带来的四条长度85cm、宽度20cm、高度20cm的木方放在左前支腿和右前支腿的下方，操作手林良桥拿着遥控器操作，五条臂架开始展开，已经伸到了要施工的地梁。由于当天早上曾下雨，土地松软湿润，放置在左前支腿和右前支腿下方的木方承受不住左前支腿和右前支腿的重力，右前支腿往地面下陷了约50厘米，导致车辆向右前侧倾斜，混凝土泵车臂架的末端由于车辆瞬间倾斜的惯性作用上下晃动倾斜，压在当时正站在混凝土泵车臂架的末端处拿着软管准备浇注混凝土的黄润，并将黄润压倒在地面，左肩部、左腰部和左腿部位均被臂架末端压住。
（二）救援情况和善后情况
事故发生后，叶翔马上拨打110报警电话和120抢救电话，并叫旁边工地的一辆挖掘机来帮忙压混凝土泵车的左后支腿，使下陷的右前支腿升上去后好让操控臂架收起，旁边的建筑工地工人将已经昏迷的黄润拖出来，发现被臂架末端压着的肩膀、腰和腿部正在流血。十几分钟之后阳江市人民医院的救护车到来，医生马上对黄润进行现场抢救，再送往阳江市人民医院进行抢救。叶翔、林良桥跟着梁修倾的车一同去到医院，黄润经过一个多小时的抢救，16时15分在阳江市人民医院抢救无效死亡。
事故发生后，阳江市昌龙电镀有限公司和梁修倾立即做好死者家属安抚工作和积极与死者家属协商有关赔偿问题。2017年6月26日，在江城区人社局、埠场镇政府、环保工业园管委会的见证下，阳江市昌龙电镀有限公司、梁修倾与死者黄润的家属协商达成赔偿协议，阳江市昌龙电镀有限公司、梁修倾分别一次性赔偿死者家属人民币7万元和23万元（含丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等），共计30万元。混凝土泵车司机与死者家属的赔偿事宜正在通过法律途径解决中。目前，死者家属情绪稳定，没有因事故导致社会不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
“6·17”事故造成1人死亡，直接经济损失30万元。
四、政府职能部门履行安全监管职责情况
（一）阳江市江城区建设局
依照《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）第四十条第二款：“县级以上地方人民政府建设行政主管部门对本行政区域内的建设工程安全生产实施监督管理。”的规定，阳江市江城区建设局负责江城区内的建筑行业管理、实施工程质量及施工安全的监督。根据《阳江市机构编制委员会关于印发阳江市江城区人民政府职能转变和机构改革方案的通知》（阳机编[2014]21号）的规定，阳江市江城区建设局负责建筑行业管理，监督施工招标投标活动，实施工程质量及施工安全的监督。阳江市江城区建设局设7个内设机构，机关行政编制6名，其中局长1名，副局长3名，正股长2名，后勤服务人员1名。
2017年6月9日，阳江市江城区建设局到阳江市环保工业园进行巡查时发现阳江市昌龙电镀有限公司正在浇注混凝土，根据《中华人民共和国建筑法》第七条：“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”和《中华人民共和国建筑法》第六十四条：“违反本法规定，未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工的，责令改正”的规定，阳江市江城区建设局于2017年6月9日发出《建设工程停工通知书》（201703号），责令阳江市昌龙电镀有限公司依法停止违法建设行为，并限期7天内到阳江市江城区建设局接受处理。2017年6月12日，阳江市江城区建设局对阳江市昌龙电镀有限公司建筑工地进行巡查，针对6月9日对该工地发出的停工通知书进行回头看巡查，发现该工地已经按照通知要求停止施工。2017年6月17日，阳江市昌龙电镀有限公司擅自恢复施工，造成事故的发生。综上，阳江市江城区建设局执法人员于2017年6月9日巡查发现辖区内阳江市昌龙电镀有限公司的建筑工程存在无证施工行为，阳江市江城区建设局执法人员现场作出《建设工程停工通知书》责令阳江市昌龙电镀有限公司立即停止无证施工行为；为确保阳江市昌龙电镀有限公司严格执行停工指令要求全面停止施工，阳江市江城区建设局执法人员于2017年6月12日进行跟踪检查，该建筑工程项目处于全面停工；同时，在阳江市昌龙电镀有限公司因擅自恢复施工造成事故发生，阳江市江城区建设局能积极配合当地政府及相关部门妥善处理事故工作，依法履行了建筑行业管理和实施工程质量及施工安全监督的本职工作。
（二）阳江市环保工业园管理委员会
依照《广东省安全生产条例》第一章第五条：“县级以上人民政府安全生产监督管理部门依法对本行政区域内的安全生产工作实施综合监督管理。其他负有安全生产监督管理职责的部门（以下简称其他监管部门）依法在各自的职责范围内对安全生产工作实施监督管理。”的规定，阳江市环保工业园管理委员会负责对阳江市环保工业园区内的安全生产工作实施监督管理。根据阳江市机构编制委员会办公室《阳江市机构编制委员会办公室关于同意设立阳江市环保工业园管委会的批复》（阳机编办发【2015】109号）的规定，设立阳江市环保工业园管理委员会为阳江市江城区政府派出的正科级行政单位，内设综合协调办公室、园区管理办公室、计划财务办公室、国土规划建设办公室、招商服务办公室。核定行政编制8名，设主任1名，副主任4名，内设机构办公室各设主任1名；后勤服务人员2名。另根据2016年6月13日阳江市江城区机构编制委员会《关于成立阳江市环保工业园管理委员会安全生产监督管理办公室的批复》（江机编复【2016】12号），同意成立阳江市环保工业园管理委员会安全生产监督管理办公室。主要职责是：负责宣传、贯彻安全生产法律、法规和国家的安全生产方针政策，协助安全生产执法部门检查生产经营单位执行安全生产法律、法规和标准情况；督促生产经营单位健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，加强现场安全管理；负责采集所辖园区安全生产经营单位安全生产基础数据，建立健全各类安全生产台账；发现事故隐患或者安全生产违法违规行为，应立即告知生产经营单位予以纠正或整改，做好记录并及时报告上级安全生产监督部门；协助上级安监部门组织的安全生产专项整治和事故隐患排查工作；协助相关部门和单位做好生产安全事故应急救援、事故调查和善后处理等工作。
2017年6月8日，环保园管委会安监办人员陈汝凡、谭业鸿、敖钰茹到阳江市昌龙电镀有限公司施工工地进行日常安全生产检查，发现以下安全隐患：1、施工工地的工作人员没有佩戴劳保用品（如安全帽等）；2、建筑工地内缺少危险警示标志。环保园管委会安监办人员责令企业将以上安全隐患于10天内整改完毕。在事故发生后，阳江市环保工业园管理委员会积极配合当地政府及相关部门妥善处理安全事故，依法履行本职工作。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
事故发生当天早上曾下雨，施工工地土地松软湿润，放置在混凝土泵车左前支腿和右前支腿下方的木方承受不住左前支腿和右前支腿的重力，右前支腿往地面下陷了约50厘米，导致车辆向右前侧倾斜，混凝土泵车臂架的末端由于车辆瞬间倾斜的惯性作用上下晃动倾斜，压在当时正站在混凝土泵车臂架的末端处拿着软管准备浇注混凝土的黄润，当场倒在地上后经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1、发包单位阳江市昌龙电镀有限公司将建筑工程发包给不具有相应资质条件的承包单位（负责人梁修倾），安全生产管理不到位、安全管理存在漏洞，安全培训教育不到位，未为作业人员提供劳动保护用品。经查，阳江市昌龙电镀有限公司将该公司围墙工程发包给不具备营业执照和建筑工程施工总承包企业资质的承包单位（负责人梁修倾）。在阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地施工过程中，没有安排安全生产专职管理人员在现场进行安全监管，事故发生前阳江市昌龙电镀有限公司没有发现和纠正混凝土泵车错误的作业方法，无法及时制止混凝土泵车选定在不符合作业环境的土地上进行作业，导致混凝土泵车右前支腿往地面下陷、车辆向右前侧倾斜的违规作业行为，安全管理上存在漏洞。另外，阳江市昌龙电镀有限公司未为进入阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地的作业人员提供劳动保护用品，致使事故发生时作业人员得不到有效保护。
2、阳江市昌龙电镀有限公司主要负责人未依法履行安全生产管理职责，未及时发现和消除施工现场的事故隐患，没有督促落实本单位安全生产教育和培训工作。
（三）事故性质
经过对事故的调查，分析事故的原因，该事故属于生产安全责任事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第（四）项的规定，该事故为一般生产安全责任事故。
六、事故责任的认定及处理建议
（一）免予责任追究单位
1、阳江市江城区建设局
阳江市江城区建设局执法人员于2017年6月9日巡查发现辖区内阳江市昌龙电镀有限公司的建筑工程存在无证施工行为，阳江市江城区建设局执法人员现场作出《建设工程停工通知书》责令阳江市昌龙电镀有限公司立即停止无证施工行为；为确保阳江市昌龙电镀有限公司严格执行停工指令要求全面停止施工，阳江市江城区建设局执法人员于2017年6月12日进行跟踪检查，该建筑工程项目处于全面停工；同时，在阳江市昌龙电镀有限公司因擅自恢复施工造成事故发生，阳江市江城区建设局能积极配合当地政府及相关部门妥善处理事故工作，依法履行了建筑行业管理和实施工程质量及施工安全监督的本职工作。
2、阳江市环保工业园管理委员会
阳江市环保工业园管理委员依法加强辖区安全生产监督管理，环保园管委会安监办认真贯彻执行安全生产法律法规和国家的安全生产方针政策，严格督促生产经营单位落实安全生产主体责任，同时加强现场安全管理，加大安全生产巡查检查力度，对检查发现安全隐患严格督促企业落实整改；2017年6月8日，环保园管委会安监办在日常巡查中发现阳江市昌龙电镀有限公司存在安全隐患，责令企业于10天内整改完毕。在事故发生后，阳江市环保工业园管理委员会积极配合当地政府及相关部门妥善处理安全事故，依法履行本职工作。
（二）给予行政处罚单位
阳江市昌龙电镀有限公司。
(1)阳江市昌龙电镀有限公司将建筑工程发包给不具有相应资质条件的承包单位（负责人梁修倾）。经查，承包单位不具备营业执照和建筑工程施工总承包企业资质，阳江市昌龙电镀有限公司没有核实承包单位的用工主体资格和建筑资格，将该公司围墙工程发包给承包单位，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条“建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位”的规定。
（2）阳江市昌龙电镀有限公司承担死者黄润的用工主体责任。经查，死者黄润是阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程承包单位聘请的工人，负责浇注混凝土工作，是阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地的作业工人。按照《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发【2005】12号）第四条“建筑施工、矿山企业等用人单位将工程（业务）或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用人主体资格的发包方承担用工主体责任”的规定，阳江市昌龙电镀有限公司对梁修倾聘请的死者黄润，应承担用工主体责任。
（3）阳江市昌龙电镀有限公司安全生产管理不到位、安全管理上存在漏洞。经查，阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程施工过程中，没有安排安全生产专职管理人员在现场进行安全监管，事故发生前阳江市昌龙电镀有限公司没有发现和纠正混凝土泵车错误的作业方法，无法及时制止混凝土泵车选定在不符合作业环境的土地上进行作业，导致混凝土泵车右前支腿往地面下陷、车辆向右前侧倾斜的违规作业行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”的规定。
（4）阳江市昌龙电镀有限公司未教育和督促作业人员严格执行安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，叶翔、林良桥、黄润等工人在进入阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地的时候，阳江市昌龙电镀有限公司没有对作业人员进行教育和督促严格执行安全操作规程，也未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。
（5）阳江市昌龙电镀有限公司未为作业人员提供劳动防护用品。经查，叶翔、林良桥、黄润等工人在进入阳江市昌龙电镀有限公司围墙工程工地进行作业的时候，阳江市昌龙电镀有限公司未为作业人员提供劳动防护用品，使得事故发生时作业人员得不到有效保护，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定。
综上所述，阳江市昌龙电镀有限公司对本次事故的发生负有主要责任。建议由阳江市江城区安全生产监督监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对阳江市昌龙电镀有限公司给予行政处罚。
（三）给予行政处罚人员
阳江市昌龙电镀有限公司的法定代表人、主要负责人:沙文婵
经查，沙文婵作为阳江市昌龙电镀有限公司的法定代表人、主要负责人，负责阳江市昌龙电镀有限公司的全面管理工作以及围墙工程从施工到竣工期间的施工进度、工程质量、安全生产等全面管理工作，未依法履行主要负责人职责，未及时发现和消除施工现场的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定。
综上所述，沙文婵对本次事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项 “生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议由阳江市江城区安全生产监督管理局对沙文婵给予行政处罚。
如检察机关、纪检监察机关发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。
七、事故防范措施及整改意见
（一）落实“一岗双责”制度，严格责任追究。
江城区及其有关职能部门要从本次事故中吸取教训，举一反三，进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，加强领导，落实安全生产“一岗双责”制度，强化安全生产管理，狠抓工作落实，坚决防范和遏制伤亡事故的发生，确保全区安全生产形势持续稳定。同时，严格按照“四不放过”原则，督促落实相关责任单位和责任人的责任追究。
（二）落实行业监管责任，严格安全监管。
阳江市江城区建设局要加强对建设单位的监管，督促建设单位加强对施工工地现场的安全管理和落实主体责任，加强隐患排查治理及全员安全培训教育，防止类似事故再次发生。
（三）落实企业主体责任，强化隐患治理。
阳江市昌龙电镀有限公司应从本次事故中认真吸取教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，加大安全隐患排查治理，强化从业人员的培训教育，完善各项规章制度并严格执行。
