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政府数据2023年，我局在区委、区政府的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实区委、区政府和市医保局工作要求，有效推动各项工作落实落细，凝心聚力推进医疗保障事业高质量发展。现将2023年工作总结汇报如下：
一、2023年工作总结
（一）加强党建引领，推动医疗保障提质增效。我局党组始终把党的政治建设摆在首位，始终用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，衷心拥护“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。通过召开局党组会议、局务会议、全体干部职工会议，深入学习习近平总书记重要讲话精神、学习宣传贯彻党的二十大精神等。
1.落实全面从严治党，坚定不移加强党的建设。牢固树立“党建引领”意识，充分发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，坚持把党建工作与医疗保障工作同安排、同部署、同考核，狠抓政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设，严肃党内政治生活，认真贯彻落实“三会一课”、民主评议党员、主题党日等制度，强化基层组织建设，充分基层党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用。
2.狠抓清廉机关建设，打造清正廉洁队伍。不断加强党性教育，做到党风廉政建设常抓不懈，认真履行全面从严治党主体责任，持续加强党风廉政建设，认真履行“一岗双责”，严格遵守中央八项规定和实施细则要求，以纪律教育学习月为契机认真开展警示教育。坚持政治过硬、实绩导向、事业为上，把好选人用人关，加强廉政风险防控，注重抓早抓小，打造忠诚、干净、担当的医保队伍。
（二）做好政策落地，贯彻落实医保新政策。城乡居民基本医疗保险是全民医保制度的重要内容，对保障城乡居民公平享有基本医疗保障权益、助力乡村振兴和全面建成小康社会奠定健康基础具有重要意义，也是基本公共服务均等化绩效考评指标体系的重要内容。今年来，我局积极做好了城乡居民医保、职工医保、生育保险、门诊共济、异地就医等政策待遇新调整的宣传落实工作，加大宣传力度，提升新调整的政策待遇的知晓率。
（三）认真做好城乡居民医疗保险征缴工作。
1.2023年度城乡居民医疗保险征缴任务完成情况及2024年征缴工作开展情况。根据阳江市医疗保障局、阳江市财政局、阳江市税务局《关于做好2023年度城乡居民基本医疗保险参保和征缴工作的通知》文件精神，按照区政府工作部署，筹备召开江城区城乡居民基本医疗保险征缴工作动员会。截至2023年5月，我区2023年度城乡居民基本医疗保险已缴费 34.5342万人，资助参保困难群众1.4912万人，上级下达任务数为35.90万人，完成任务的96.20%。2023年9月，市下达我区2024年度医保缴费任务数为36.66万人。
2.多措并举推进城乡医保宣传动员工作。区委、区政府十分重视医保征缴工作，区分管领导亲自指导，经常关注了解征缴进度，帮助解决医保征缴工作的困难和问题。2023年9月20日我区组织召开了2024年度城乡居民基本医疗保险征缴工作动员会议，会上传达了上级文件精神，明确了2024年度各镇街医保缴费任务。会后，各镇街、村（社区）也层层召开了动员会，迅速地、广泛地在全社会开展了医保征缴宣传工作。同时，我局也多渠道开展了宣传活动，一是开展了多场现场宣传活动。动员会以来，我局联合区税务局、属地镇（街道）、医疗机构等相关职能部门多次在圩场、市场、商铺、街头巷尾、生活超市门前等人员密集地方，通过设立宣传咨询点、悬挂横幅、发放宣传单、张贴海报、“面对面”讲解等方式，向居民群众详细地讲解医保相关的政策知识，强调了及时缴纳医保费用的重要性，并逐一回答了居民最为关切的参保缴费时间、标准、方式、待遇等方面的疑问，还创新式开展了医保参保政策进企业、进高校的宣传工作。二是印制大量宣传资料。征缴期间我局已印发宣传海报300张、政策问答宣传折页10万张，宣传横幅300多条，借助广播等渠道进行宣传。三是部门综合协调。在征缴期间，我区税务、社保、卫健、教育、民政、残联等部门结合各自领域和行业共同推进医保征缴的宣传工作，效果明显。
（四）落实省、市关于医保信息化建设有关工作部署。根据《阳江市医疗保障局转发广东省医疗保障局关于开展2023年度全省异地就医直接结算专项调研工作的通知》工作要求，我局5月中旬联合医保经办对辖区内已上线异地联网结算平台的定点医疗机构省内异地普通门诊和门诊特定病种联网结算、跨省住院联网结算、省内异地医保个人账户实账结算、医保个人账户虚账结算（包括针对深圳、汕尾及跨省地市的虚账结算）等落实情况，各定点医疗机构收费窗口异地联网结算设备安装情况及政策指引情况等开展实地调研工作；对医疗机构电子凭证就医服务场所景应用进行实地调查。针对医疗机构存在的相关问题，进行政策解读和宣传，加强业务指导，要求未达省、市医保信息化建设的要求相关医疗机构落实整改。
（五）落实医疗救助工作。
1.主动对接民政、乡村振兴、残联等部门助力我区乡村振兴工作，落实困难群众年度资助参保以及每月根据相关部门增员名单，对接协调税务部门核查确认参保缴费情况后及时送达医保经办部门落实困难对象的中途资助参保和已参保人员的退费。
2.指导医保经办每日根据信息平台新增名单及时动态审核，实现困难群众从做好身份标识之日起即可享受医疗保险待遇，确保困难群众享受“应保尽保”医疗救助政策待遇。2023年落实区乡村振兴、民政、残联三个部门资助困难群众参加基本医疗保险1.4912万人；2024年8月31日已落实第一批资助参保1.4841万人，12月初，我局将汇总上述三部门9至12月新增符合资助参保人员名单报送市医疗保障局再次进行统一的资助参保缴费配账及请款，动态更新，查漏补缺，确保困难对象应保尽保。
（六）深化医药服务供给侧结构性改革，落实药品集中带量常态化工作要求。
1.推进全区药品和医用耗材集中采购常态化参与工作。目前，辖区公立定点医疗机构12家，民营定点医疗机构9家，参与口腔种植体系统省际联盟集采非定点医疗机构18家。根据省、市医保局各时期的工作部署，组织辖区定点医疗机构参与国家和省级组织的药品、医用耗材集中采购的需求量填报、采购量确认、任务采购和使用等各阶段工作。2023年我区医疗机构参与国家、省级的药品、医用耗材集采批次有17个。已完成组织辖区18家非定点口腔种植医疗机构参与全国由四川省医保局成立口腔种植体系统省际联盟联集中带量采购工作。
2.加强对定点医疗机构集采药品和医用耗材的任务采购和使用落实工作。收集辖区21家定点医疗机构及18家非定点医疗机构上报药品和医用耗材采购情况月报表，及时做好汇总上报工作；比对各机构报表集采情况与各平台线上数据，动态掌握采购任务截止限定时间的各单位集采品种采购进度。通过粤政易群信息提醒、专函提醒等方式督促参与集采药品和医用耗材采购任务单位按时完成采购任务等；加强对线下采购药品、医用耗材超规定比例医疗机构的监督，要求各医疗机构对本单位2022年医用耗材线下采购行为开展自查自纠，自查线上采购率低于50%以下的医疗机构，要列出问题清单，建立整改台账，逐项落实整改；对在采购任务时间内未完成采购工作的医疗机构进行通报及约谈。
3.督促医疗机构落实采购结算主体责任，及时结清药款。筛查市局下发的广州平台2023年第一季度药品、医用耗材回款和国家集采超期支付统计数据，通知辖区相关医疗机构，按省有关文件结清货款时间不得超过交货验收合格后次月底的规定，明确要求各相关医疗机构要及时结清货款，并对超期未结算问题进行自查及整改情况反馈给我局汇总报送市局。
4.组织辖区相关医疗机构参与医保资金结余留用考核工作。我区医保基金由市级统筹，相关政策由市医保局负责制定。根据市局工作要求组织辖区相关医疗机构参与相关集采批次的医保资金结余留用考核工作。
（七）助力我市DIP医保支付方式改革工作，推进医保高质量发展。参与市局组织的DIP医保支付方式改革研讨会及政策培训。按要求指导督促辖区相关医疗机构相应成立DIP领导小组和工作专班，全力配合DIP支付方式改革工作，按时完成改革各项工作任务，共同推进我市DIP支付方式改革三年行动计划的有效落地。
（八）着力提升医保基金监管，有利促进医保基金真正用于民、利于民。
1.完成了2022年度我区打击欺诈骗保专项检查工作。本次被检的12家定点医疗机构，7家存在违规问题，涉及违规医疗费用共84,917.31元。目前违规医疗费用已全部追回。
2.强化定点医疗机构自查自纠，预防为主效果明显。我局在3月底已发文到各定点医疗机构，督促指导辖区定点医药机构对2022年4月以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展自查自纠和整改落实工作，重点围绕“检查检验、康复理疗、精神病类疾病诊疗项目”开展。有两家定点医疗机构在自查自纠中发现存在违规问题，涉及金额共3081.76元，目前已全部退回医保基金。
3.组织开展江城区定点药店检查工作。为全面落实医保基金工作，我局对辖区区内定点药店开展了现场检查，发现部分药店存在医保纸质登记资料不完善、保健品或食品没有分区摆放的问题。对检查发现的问题，检查人员当面要求药店立即整改，进一步强化了日常协议管理，规范定点药店对参保人的医保服务。
4.查处个人欺诈骗保案件。我局发现一例个人冒用他人特殊门诊证多次到定点医疗机构就医、购药的违法违规案件，查清当事人骗取医疗保障基金16.65万元，并发出责令整改通知书。当事人按照责令整改通知书退回全部违规金额。目前，该案件已移送公安机关进一步处理。
5.组织开展疑点数据核查工作。针对国家医保局下发的反欺诈线索疑点数据，我局完成了4家医疗机构共26份病历的核查。其间，由我局派出两名执法人员联合医保经办机构1名业务人员到医疗机构进行现场检查，核查疑点人员的病历资料，对相关医护人员进行询问。目前，暂未掌握疑点人员诱导住院、虚假入院的确切证据。
6.组织开展江城区关于医保领域打击欺诈骗保专项检查工作。我局制定并经联席会议通过了《2023年阳江市江城区开展医保领域打击欺诈骗保专项检查工作方案》，拟于2023年10月至12月对定点医疗机构开展打击欺诈骗保专项检查工作。本次专项检查，由我局牵头组织，通过第三方专业机构协助的方式来开展现场检查。
（九）强化培训宣传，不断促进医保经办人员的业务提升。
1.全面开展监管宣传，共同维护医保基金安全。我局组织开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”宣传月活动，对我区的定点医疗机构、药店、社保窗口等派发宣传海报，对我区10个镇街派发宣传海报及悬挂宣传横幅，制作了医保基金监管“安全规范年”短视频用于我区日常宣传，同时利用信息公开系统曝光案例及宣传解读《国家医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规的方式，深入开展医保基金监管宣传。
2.举办区规范使用医保基金专题培训班。2023年7月5日、7日分两期举办以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题的规范使用医保基金培训班，培训班就《医疗保障基金使用监管条例》解读以及规范使用医保基金案例的警示教育等内容进行了培训，进一步强化医保系统、定点医药机构工作人员的法治意识。
二、工作亮点
（一）切实加强全体干部职工思想政治和业务知识学习，定期组织召开专题学习会议，通过抽题抽答的形式开展政治理论知识、医疗保障政策学习活动，建立了“一周一学”机制提高我局全体干部职工的思想政治素质、理论业务水平，全面提升医保管理、经办、服务能力。
（二）我局全体干部职工下沉一线，以分片包干网格化动员的形式，挂点指导镇（街道）城乡居民医保征缴宣传工作，进一步做好村民医保征缴发动工作，为群众办实事，全面提升我区医疗保障宣传工作水平。2024年度城乡居民医保征缴工作中，我局全体干部分别包片到各镇（街道）具体指导和监督医保征缴工作进度，畅通了局与基层的沟通渠道，及时掌握并帮助解决基层工作困难和问题取得了较好的效果。
（三）持续深化医疗保障制度改革，努力推动医保经办体系建设惠普民生。根据市医保局的统一工作部署，江城区新医保经办机构江城区医疗保障事业管理中心2023年4月4日经区编委批复由原区医疗保障服务中心成立，于2023年10月1日正式挂牌，并于2024年1月1日与全市同步从社保局承接医保经办工作，这是一项重要的民生工作，进一步为广大江城区群众提供更优质、便捷、高效的医疗保障经办服务。
阳江市江城区医疗保障局
2023年12月29日
