2022年，在区委、区政府的正确领导下，我局坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事和首要政治任务，积极推动区委、区政府各项工作部署高效落实，大力推动关于深化医疗保障制度改革的实施意见，着力解决群众关心关切问题，推动全区医保事业高质量发展。现将2022年工作总结和2023工作计划汇报如下：

　　一、开展工作情况

　　（一）夯实组织强内力，坚持加强党的建设不动摇

　　1.始终坚持旗帜鲜明讲政治。局党组始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把“两个维护”作为党的政治建设首要任务，坚持以政治建设统领全面从严治党工作，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。先后召开局党组会议、局务会议、全体干部职工会议学习了习近平总书记在中央政治局党史学习教育专题民主生活会上的重要讲话精神、习近平总书记在2022年全国两会上的重要讲话精神、习近平总书记在中央政治局常委会会议上关于分析当前新冠肺炎疫情防控形势和研究部署抓紧抓实疫情防控重点工作的重要讲话精神、习近平总书记重要讲话精神抓牢学习宣传贯彻党的二十大精神、习近平总书记在二十届中共中央政治局第一次集体学习上的重要讲话精神，并贯彻落实在局各项党史学习教育、转作风强医保服务、疫情防控常态化、医疗保障各项惠民政策的推动和宣传等各项工作当中。

　　2.加强党风廉政建设。严格抓早抓小制度落实，转变作风纪律。局党组始终以完善和落实制度为根本抓手，着力转变工作作风和纪律，有效规范干部职工行为，提高工作效率。严格执行民主决策制度。凡“三重一大”事项都经过党组会议研究决定，坚持继续做好领导干部个人重大事项报告等制度，认真落实中央八项规定。严格党务政务公开制度。除涉密事项之外，及时将党务政务公开公示，认真做好来访接待。节假日坚持落实领导干部带班值班，热情接待来访群众，受理来访信件，做到事事有回复。

　　3.牢牢掌握意识形态主动权。局党组坚持以习近平总书记最新的、结合工作实际的、与医疗保障事业相关的重要讲话重要指示批示精神开展集体学习，并贯彻到实际工作当中，切实做到学思用贯通、知信行统一。全面推广使用学习强国平台、“江城漠阳党旗红”微信公众号等线上学习平台开展自学，持续深化党支部党员领导干部讲党课、我为群众办实事等活动把贯彻落实习近平总书记重要讲话重要指示批示精神融入日常、融入实践，发挥关键少数，带动全体党员干部积极落实。2022年度，局党组根据工作需要，学习了习近平总书记在中央政治局第三十七次、四十次集体学习重要讲话、习近平总书记关于选人用人的重要论述、习近平总书记关于从严管理干部的系列重要论述、习近平总书记对医保基金监管的重要论述精神，并贯彻在城乡居民医保征缴、资助困难群众参保、医药品集采、公务员职级晋升、事业单位工作人员公开招聘、医保基金监督检查等各项工作当中。

　　（二）强化责任担当，不断增强服务群众的能力和水平

　　1.加强政务信息公开工作，不断提升公信力。

　　2022年，江城区医疗保障局认真贯彻中央和省、市、区人民政府关于政务公开和政府信息公开的有关要求，坚持依法行政，深化信息公开，不断增强工作透明度，保障了人民群众的知情权、参与权和监督权。截至2022年11月，集约化平台共发布信息53条，12345平台共处理工单41条。

　　2.做好城乡居民医保征缴工作。

　　一是做好2022年度城乡居民医保参保数据核查工作。为进一步提升参保信息质量和摸清全区参保人员基数，为今后的扩面征缴打下坚实基础，我局牵头制定核查工作方案，组织区税务局指导各镇（街道办）、村（居）委会开展实施核查清理无效、虚假、重复数据，通过核查对尚未缴纳2022年度城乡居民医保的参保人落实发动参保人缴费，力争达到居民医疗保险全员覆盖。截至2022年6月底，我区2022年度城乡居民基本医疗保险已缴费361915人（其中资助参保困难群众15010人），完成上级下达任务数367500人的98.48%，完成参保率稳定在95%以上的市级任务指标。

　　二是大力开展2023年度城乡居民医疗保险征缴工作。召开江城区城乡居民基本医疗保险征缴工作动员会，同时收集区民政、乡村振兴、残联等部门的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障人员、低收入救助对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户及重度残疾人等资助参保困难人员名单，落实资助参保工作。

　　落实国家医疗保障信息平台的动态维护。

　　我局严格落实“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的国家医保信息标准化总体要求。

　　一是指导相关定点医疗机构和定点零售药店，做好定点医疗机构代码、定点零售药店代码、医保医师代码、医保护士代码、医保药师代码数据等相关资料的国家医保信息平台15项编码数据的动态维护。

　　二是稳步推进医保编码贯标工作，加强医保编码使用。落实信息系统上对应的医保编码工作，通过培训使各协议医疗机构、诊所、药店进一步掌握了医保信息业务编码维护工作的要求和流程，为全区医保大数据准确应用奠定了坚实基础。

　　三是督促辖区内新增定点协议医药机构做好十五项编码动态维护，及时收集辖区内核减定点医药机构名单，完成系统上更新核减注销维护工作。

　　大力落实医疗救助工作。

　　一是主动对接民政、乡村振兴、残联等部门，落实困难群众年度资助参保。根据增员名单，对接协调税务部门，送达医保经办部门，落实困难对象的中途资助参保和已参保人员的退费工作。

　　二是指导医保经办做好动态审核工作，实现困难群众更充分享受医疗保险待遇，让“应保尽保”医疗救助政策落到实处。

　　三是指导各镇街做好因病致贫群众申请件的审核工作。每月及时对各镇街报送的因病致贫群众申请件进行审核，对资料不全的送审件做到一次性资料补充告知；对资料符合的申请件及时审核送往社保经办以落实救助金支付。

　　2022年落实资助困难群众参保15010人。2022年截至9月底已落实困难群众门诊及住院医疗救助20101人次。

　　积极推进“三全员”工作。

　　我局以普通门诊选点备案为抓手，进一步完善普通门诊统筹制度，充分发挥医保杠杆作用，加快建立分级诊疗就医新格局。推进“互联网+医疗保障”服务，全面提升医保公共服务水平，推动医疗保障事业高质量、可持续发展。动员各镇（街道）、全区各单位配合开展医保宣传、落实年底全员参保、全员选点、全员激活医保电子凭证的“三全员”工作目标。

　　目前，已组建“三全员”工作专班粤政易联络群，提供8万份《2023年医保缴费、普通门诊选点备案、医保电子凭证激活宣传指南》交由教育部门分发到全区师生家长，同时将宣传小视频发由教育部门作班群宣传。提供2万份《“三全员”宣传指南》分发到经办窗口、各镇（街道）、渔委会、10间基层卫生服务中心开展宣传动员，提高群众对医疗保障政策的知晓率。

　　推进全区药品和医用耗材集中采购常态化参与工作。

　　目前，辖区公立定点医疗机构12间，民营定点医疗机构11间。我局认真组织好辖区医疗机构参与国家和省级组织的药品、医用耗材集中采购的历史采购数据填报、预采购量的填报、需求量填报、集采待分配量确认等工作。

　　截至2022年11月，药品集采方面：已组织有关医疗机构参与第四、第五、第六、第七批国家组织药品集中采购、2021年省级药品集团带量、第二批国药集采第三采购年、第四批国药集采第二采购年、第三批国药集采第三采购年、第五批国药集采第二采购年的采购工作以及全国中成药联合采购报量工作；医用耗材采购方面：已组织辖区医疗机构参与国家组织骨科脊柱类医用耗材、心脏介入电生理类、腔镜吻合器类省（福建省牵头）际联盟医用耗材集中带量采购、起博器类医用耗材、江西省牵头肝功生化类检测试剂联盟带量采购历史采购数据填报工作；新一批次新型冠状病毒检测试剂、配套采样器具、核酸提取试剂、新冠疫苗注射器和人工晶状体类医用耗材集中带量采购（第二年续采）的采购工作，以及从今年8月开始，联合卫健部门对辖区所有开展口腔种植牙服务的各级各类医疗机构（含公立医疗机构和非公立医疗机构），按国家、省开展口腔种植医疗服务和耗材收费专项治理工作部署，做好口腔种植收费和医疗服务价格调查登记工作，并于10月26日组织其中有参与国家集采意愿的18间非定点医疗口腔种植机构参与四川省省际联盟口腔医用耗材采购需求量的填报工作。

　　加强对定点医疗机构集采药品和医用耗材的任务采购和使用落实工作。

　　督促集辖区23间定点医疗机构上报药品和医用耗材采购情况月报表，及时做好汇总上报工作；通过各机构报表集采情况与各平台线上数据的比对，动态掌握采购任务截止限定时间的各单位集采品种采购进度；通过粤政易群信息提醒、专函提醒、会议通报以及对相关单位主要领导约谈等方式督促参与集采药品和医用耗材采购任务单位按时完成采购任务等；对线下采购药品、医用耗材超规定比例的医疗机构进行通报。

　　8.督促医疗机构落实采购结算主体责任，及时结清药款。根据阳江市医疗保障局 阳江市卫生健康局《关于落实经济责任审计反馈涉及拖欠药品和医用耗材货款问题整改工作的通知》，督促各相关医疗机构按市局文件通知要求落实自查和整改。一方面对拖欠集采货款医疗机构发出提醒函；另一方面，及时跟进平台采购的货款结算监测情况。

　　9.组织辖区相关医疗机构参与医保资金结余留用考核工作。

　　我区医保基金由市级统筹，相关政策由市局负责制订。今年6月中旬按市医保局的文件精神，组织辖区相关医疗机构参与第三批国家组织药品集中采购医保资金和国家组织药品集中采购试点扩围续期医保资金结余留用考核工作。经我局初核定，辖区参与第三批国家组织药品集中采购工作的12间公立定点医疗机构，有7间结余留用考核合格；参与国家组织药品集中采购试点扩围续期工作的4间公立定点医疗机构，有2间结余留用考核合格，考核合格的医疗机构相关资料已报送上市医保局，经市医保局复核定后由市医保经办机构负责拨付结余留用资金给相关医疗机构。目前正在组织相关医疗机构参与第二批国家组织药品集中采购第二采购周期和第四批国家组织药品集中采购的医保资金结余留用考核工作。

　　10.强化基金监管，保障基金安全。

　　一是完成了2021年打击欺诈骗保专项检查报告审议工作，并及时对违规费用进行追缴。针对2021年打击欺诈骗保专项检查中发现的违规费用，已及时发函到各医院要求其对违规费用进行返还，并做好了执法案卷归档工作。目前已追回违规费用737368.66元。

　　二是组织定点医疗机构开展自查自纠工作。督促指导辖区定点医药机构对2021年4月以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情“假票据”等欺诈骗保行为开展自查自纠和整改落实。

　　三是组织开展江城区定点药店检查工作。为全面落实医保基金监管工作，统筹行政、经办力量，我局联合市社保局江城分局对辖区区内定点药店开展检查，目前已对辖区内55家定点药店开展了现场检查，发现部分药店存在进销存系统操作不熟练、医保纸质登记资料不完善的问题，要求药店立即整改，并严格依据服务协议进行处理，进一步强化了日常协议管理，规范定点药店对参保人的医保服务。

　　四是组织开展江城区打击欺诈骗保专项检查工作。我局制定并经联席会议通过了《关于聘请第三方专业机构对定点医疗机构开展打击欺诈骗保专项检查的方案》，拟于2022年10月至12月对定点医疗机构开展打击欺诈骗保专项检查工作本次专项检查，由我局牵头组织，通过第三方专业机构协助的方式来开展现场检查。

　　11.强化培训宣传，提升监管能力。

　　一是组织开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”宣传月活动。我局印制宣传折页24000份，宣传小册子4000本，宣传海报2500张分派到各镇街、定点医药机构及经办部门，通过派发宣传海报、小册子和宣传折页等方式深入开展医保基金监管宣传，并积极通过信息公开系统宣传解读《国家医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及政策，营造了打击欺诈骗保的浓厚氛围。

　　二是召开2022年江城区打击欺诈骗保专项整治暨医保基金监管集中宣传月活动动员会。动员会传达了上级相关会议精神，并对我区2022年打击欺诈骗保工作提出了要求，在全区定点医药机构营造了打击欺诈骗保的高压态势。

　　三是举办区医保基金监管能力提升培训班。培训班就《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》、“总额控制下按病种分值付费”和《新常态下涉医保基金医药服务行为的法律风险管控》等内容进行了培训，进一步强化医保系统、定点医药机构工作人员的法治意识。

　　12.落实疫情防控，做好常态化防疫。

　　全局党员干部闻令而动，下沉一线助力筑起强大的疫情防控“红色堡垒”和“安全屏障”，用忠诚为民彰显医保行政人的使命，与医护合作，紧密配合开展信息录入志愿服务，在核酸检测点做好防疫保障工作；与社区携手，引导群众遵守相关法律法规，自觉配合有关部门做好疫情防控工作，增强疫情防控意识；与群众沟通，激发群众的自我防控意识，通过舆论导向，增强群众的自我保护和防疫意识，为疫情防控创造良好的宣传氛围，筑牢疫情防控阻击战线。

　　13.加强医保政策的宣传，使之家喻户晓。

　　2022年印刷《2023年医保缴费、普通门诊选点备案、医保电子凭证激活宣传指南》、《2022年阳江市职工生育保险政策指引》、《2022年度阳江市城乡居民基本医疗保险与大病保险政策指南》《2022年度阳江市职工基本医疗保险与补充医疗保险待遇指南》资料共21万份及宣传物品一批，提供给社保经办窗口、各镇（街）、村（社区）窗口、相关医疗机构窗口及相关单位派发宣传，以提高群众对医保政策的知晓度。

　　二、存在问题

　　（一）急需配备专业技能人才。我区定点医药机构点多面广，而我局在岗工作人员少，专业技能人才缺乏，而要负责定点医药机构日常监督管理和医药服务，乃至江城区医疗保障系统基金监管和政策法规工作，急需医药、法律法学专业技能人才。

　　（二）“管”、“办”分离有待整合。现医保行政机构与医保经办机构分离，医保经办机构现为市社保局江城分局，医保部门各项工作的开展，更多要依托经办机构，长此以往，不利于工作的高效运作。

　　三、下一步工作计划

　　一是坚持以党建为统领，高质量、高标准组织开展党史学习教育，切实把思想和行动统一到中央和省市区委决策部署上来，将党风廉政与医保工作互融共促，持之以恒转作风、严纪律、建机制，在强化监管上动真格，在深化改革上求创新，在优化服务上赢满意，全力开创医疗保障事业高质量发展新局面。

　　二是加强部门间沟通协调，共同探索解决问题之道，及时破解征缴工作的难点、堵点，进一步推进2023年度城乡医保征缴工作。

　　三是继续国家医保信息业务15项编码动态维护查漏补缺和数据权限更新工作。

　　四是继续按政策深化医疗救助工作，落实做好查漏补缺，保障特殊群体切身利益。

　　五是继续加强与卫健部门的工作协同，督促医疗机构落实网上阳光集采，承担采购结算主体责任，按采购合同及时结清货款。

　　六是继续保持基金监管高压态势。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点医药机构的日常巡查，配合完成国家、省、市医保局开展的专项检查、飞行检查、重点检查等，探索引入第三方力量协助开展医保基金监管。

　　七是持续深化医保基金监管宣传。深入开展医保政策宣传活动，常态化开展医保基金监管宣传，采取悬挂宣传标语、发放宣传手册、张贴宣传海报等多种方式全方位、多角度对打击欺诈骗保开展政策宣传,切实提升广大群众对医保政策知晓率。

　　阳江市江城区医疗保障局

　　2022年12月9日