广东省标杆家庭农场选育申请表

家庭农场名称（在市场监管部门注册的提供社会信用代码）（盖章）
家庭农场详细地址
农场主姓名
注册地是否在典型村
注册地是否在乡村振兴示范带
农场主身份证号
联系电话（手机）
家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）
从事养殖及种养的家庭农场需提供动物防疫条件合格证证号、畜禽养殖场备案编码、水域滩涂养殖证证号或《不动产权证书》（登记养殖水域、滩涂 )相关证号
家庭成员结构	成员总数
雇工

人数	长期
劳动力人数
短期
家庭农场开始经营时间
示范家庭农场级别

和认定时间
是否有财务管理制度
是否采用食用农产品合格证制度
自有承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转起止年限
土地流转价格

（元/亩/年）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）
品牌商标名称
上年底固定资产总额

（万元）
上年度所在县（市、区）城镇居民人均可支配收入（万元）
上年度家庭农场总收入

（万元）
上年度家庭农场总支出（万元）
上年度家庭农场净利润

（万元）
上年度家庭成员人均纯收入（万元）
产品是否通过有机认证
产品是否通过绿色认证
产品是否通过地理

标志认证
家庭农场是否纳入广东省农产品质量安全追溯平台理，推广使用食用农产品合格证
是否获得农业农村部门表彰，获得表彰级别（国家/省/市/县级）
是否入选过家庭农场典型案例或被媒体宣传报道，入选或被宣传报道级别（国家/省/市/县级）
是否发生生产（质量）安全事故、生态破坏、环境污染等严重事件
是否有不良信贷记录、涉及非法金融活动
是否列入经营异常名录未及时移出
是否有无正当理由不履行协议，故意拒交、拖欠土地流转费，或存在其他不规范生产管理行为
是否列入失信名单
获得的培训、荣誉及奖励情况（认证、奖励等）
家庭农场

申请意见	本家庭农场自愿申请，并对申请材料的真实性负责。

农场主签字： 盖 章

年 月 日
县级农业

农村部门

意见	本单位对申请材料进行了真实性审核，特此推荐。

盖 章

年 月 日
市级农业

农村部门

意见	经复核，同意推荐。

盖 章

年 月 日
注：1.表内所填写内容均应附有相关证明材料；2.填写2023年家庭农场数据。

广东省标杆合作社选育申请表

合作社名称
注册地址
注册地是否在典型村
注册地是否在乡村振兴示范带
合作社领办情况	村党支部（村集体）/供销社/强村公司等领办	合作社入股情况	村党支部（村集体）/供销社/强村公司等入股，并注明入股比例
理事长姓名
联系电话 （手机）
示范社级别

和认定时间
入社成员

（人）
是否有组织机构
是否有财务管理制度
是否有社务公开制度
是否有议事决策记录制度
年度召开成员大会次数
是否有农产品生产记录制度
成员出资总额

（万元）
固定资产

（万元）
年经营收入

（万元）
可分配盈余

（万元）
盈余按交易量返还总额占可分配盈余比例
是否采用食用农产品合格证制度
产品是否通过有机认证
产品是否通过绿色认证
产品是否通过地理标志认证
开展农产品电商销售、提供农业社会化服务，发展农文旅、农产品加工等新业态新模式情况
是否获得农业农村部门表彰，获得表彰级别（国家/省/市/县级）
是否入选过农民合作社典型案例或被媒体宣传报道，入选或被宣传报道级别（国家/省/市/县级）
是否办企业
是否加入联合社
是否发生生产（质量）安全事故、生态破坏、环境污染等严重事件
是否有不良信贷记录、涉及非法金融活动
是否列入经营异常名录未及时移出
是否有无正当理由不履行协议，故意拒交、拖欠土地流转费，或存在其他不规范生产管理行为
是否列入失信名单
合作社

申请意见	本合作社自愿申请，并对申请材料的真实性负责。

理事长签字： 盖 章

年 月 日
县级农业

农村部门

意见	本单位对申请材料进行了真实性审核，特此推荐。

盖 章

年 月 日
市级农业

农村部门

意见	经复核，同意推荐。

盖 章

年 月 日
注：1.表内所填写内容均应附有相关证明材料；2.填写2023年合作社数据。